Selbstbehalte und Erstattungsprobleme bei Privaten Leistungen

Sie reichen einen Kostenplan für eine geplante Behandlung ein - oder haben Ihre Zahnbehandlung bereits erfolgreich durchgestanden und reichen nun Ihre Behandlungsrechnung bei Ihrem/Ihren Kostenträger(n) ein.

Statt der erwarteten Zusage der Kostenübernahme / Zahlung erreicht Sie jedoch ein Schreiben Ihrer Krankenversicherung/Zusatzversicherung oder Beihilfe, daß die Rechnung für Ihre Behandlung nicht oder nicht in vollem Umfang bezuschusst werden soll.

Verschiedene Gründe können vorliegen:

Ihr individueller Versicherungsvertrag enthält Leistungseinschränkungen oder -ausschlüsse, die Ihnen nicht mehr bewusst waren/sind.
In Ihrem Versicherungstarif werden Laborkosten für die zahntechnischen Leistungen lediglich nach einer bundesweit gültigen Durchschnittspreisliste (so genannte Sachkostenliste) statt ortsüblicher Preisliste (Ballungsraum vs. strukturschwacher Raum u.a.) erstattet, was Ihnen bei Vertragsabschluss ev. nicht klar war.
Die Höhe der Erstattungen für Laborkosten variiert von abgeschlossenem Tarif zu Tarif bzw. auch von Versicherung zu Versicherung - unsere Patienten erhalten je nach Versicherungsschutz und Unternehmen unterschiedlich hohe Erstattungen (bei jeweils identischer Rechnungsstellung).
Ihr Kostenträger sieht unternehmensinterne, spezifische Einschränkungsregelungen vor, die andere Kostenträger in der Form nicht umsetzen.
Unsere Rechnung enthält im Ausnahmefall einen sachlichen Fehler, den wir dann zu korrigieren hätten.
Die Steigerungsfaktoren wurden über den (veralteten) 3,5-fachen Satz zeitgemäß angepasst (dazu unten mehr Info).
U.a..

Hinweise zu Steigerungsfaktoren Allgemein

Weiterhin finden sich in den Antwortschreiben der Kostenträger regelmäßig Hinweise zu angesetzten Steigerungsfaktoren, wobei sich Formulierungen finden wie “Ihr Zahnarzt beabsichtigt, den Schwellenhöchstsatz zu überschreiten”, “die angesetzten Steigerungsfaktoren überschreiben den Regelhöchstsatz” oder “die Honorarhöhe überschreitet den Schwellenwert” u.ä..

Weitere häufige Hinweise lauten beispielsweise: Der “Regelhöchstsatz” oder “Schwellenhöchstwert” darf nur überschritten werden, wenn besondere, außergewöhnliche Umstände vorliegen und eine Überschreitung im Ausnahmefall rechtfertigen - u.a.

Oder in etwa: “Wir empfehlen Ihnen, sich ein Zweitangebot in einer anderen Praxis einzuholen - hierzu können wir Ihnen Empfehlungen zu Partnerpraxen geben, die Leistungen mit hoher Qualität zu günstigeren Preisen anbieten.”

Verständlicherweise sind Sie als Patientin/Patient zuallererst verunsichert und nehmen eventuell an, unsere Honorargestaltung wäre außergewöhnlich oder zu hoch angesetzt. Dem ist natürlich nicht so.

Gebührenordnung 35 Jahre alt
Richtig ist, daß die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), nach der wir Ihre Kostenpläne und Rechnungen erstellen, aus dem Jahr 1988 bzw. 1996 (!) stammt. Es erfolgte im Jahr 2011 eine überschaubare Anpassung um gesamt ca. 9,1%, die aber weder die Kostensteigerungen seit 1988/1996 geschweige denn die Steigerungen seit 2011 - sowie ebenfalls die inflationsbedingten Kostensteigerungen seit April 2022 - annähernd abbildet.

In Summe arbeiten wir in der Privatzahnheilkunde im Prinzip mit 34 Jahre alten Preisen (vergleichen Sie hierzu, ob Ihr Versicherungsbeitrag auch seit 34 Jahren unverändert geblieben ist). Der Monatsbeitrag für meine eigene private Krankenversicherung ist von umgerechnet 36.- EUR im Jahr 1991 auf 720.- EUR im Jahr 2022 (Zahnbehandlung ausgeschlossen) gestiegen. Der Punktwert, nach dem ich Ihre Behandlungen abrechnen kann, ist seit 1988 bis heute bei konstant 5,642 Cent stehen geblieben.

Wenn Sie sich ggf. dafür interessieren sollten, welche Honorarhöhe der Gesetzgeber im Jahr 1988 für angemessen hielt und wie sich diese Honorare im Vergleich zu den Honoraren der gesetzlichen Krankenkassen zwischenzeitlich nach unten entwickelt haben, dann empfehle ich Ihnen die Lektüre der Honorartabelle für zahnärztliche Honorare - erstellt von der Bundeszahnärztekammer im Jahr 2021. Zwischenzeitlich sind die Honorare für gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten weiter angehoben worden (Stand Juni 2022):

> Offizielle Honorartabelle zum Honorarvergleich von Kassen- und Privathonoraren (PDF-Datei)

Wenn Sie diese Tabelle studiert haben sollten, haben Sie sicherlich festgestellt, daß bei vielen alltäglichen Leistungspositionen das “Standard-Privathonorar (2,3-facher Faktor)” deutlich unter dem Honorar der gesetzlichen Krankenkassen und Sozialämter liegt.

Es gibt nun zwei Möglichkeiten, auf diese schleichenden Honorarkürzungen zu reagieren:

1. Die Behandlungszeiten für Leistungen werden verkürzt und dem tatsächlichen Zeit-/Leistungswert der Privathonorare zum 2,3-fachen Faktor angepasst. Dies bedeutete, dass wir bei vielen Leistungen weniger Honorar erhalten würden, als für die Behandlung bei gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten, für deren Therapie der rechtliche Grundsatz einer Behandlung nach den Kriterien “Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit, unbedingte Notwendigkeit” gilt.

2. Die Honorare werden über den 2,3-fachen bzw. veralteten 3,5-fachen Höchstbezuschussungsfaktor gesteigert, um die Behandlungsprotokolle nicht vereinfachen zu müssen und das Behandlungsniveau gleichzeitig durchgängig hoch (Grundsatz der Optimaltherapie) zu halten.

Das bedeutet auch für Privatpatientinnen und -patienten, dass sie ähnlich wie gesetzlich versicherte Patientinnen/Patienten zusätzliche moderate Eigenanteile bei Behandlungen tragen müssen.

Wir entscheiden uns zum Erhalt und zur Weiterentwicklung unserer langjährig gewohnten hochwertigen Ergebnisse für den zweiten Weg. Dies führt regelmäßig zu entsprechenden informellen Schreiben der Kostenträger - für diese Fälle möchten wir auf die oben genannten Fakten hinweisen.

Steigerungsfaktoren müssen (!) zur Erzielung zeitgemäßer Honorare zwischen dem 3,0 - 5,0-fachen Faktor kalkuliert werden. Ihre Krankenversicherung hat nebenbei Ihren persönlichen monatlichen Krankenversicherungsbeitrag in den letzten 30 Jahren sicherlich auch nach oben angepasst, um Kostensteigerungen zu kompensieren (siehe bitten oben).

Was sagte das Bundesverfassungsgericht schon vor 18 Jahren zu dieser Thematik ?

Bei der Bemessung von Gebühren der GOZ sind die höchstrichterlichen Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts (Az.: 1437/02 vom 25.10.2004) maßgeblich:
„Für überdurchschnittliche Fälle steht nur der Rahmen zwischen 2,4 und 3,5 zur Verfügung, weil ein Absinken unter die Honorierung, die auch die gesetzliche Krankenversicherung zur Verfügung stellt (nämlich den 2,3-fachen Satz), wohl kaum noch als angemessen zu bezeichnen ist... Es besteht auch nicht etwa dieselbe Interessenlage wie im System der gesetzlichen Krankenversicherung... Die gesetzliche Krankenversicherung stellt auch nur Standard-Leistungen als notwendig und geschuldet zur Verfügung.“